Wenn ein neuer psychiatrischer Diagnosekatalog DSM-5 eingeführt wird, erweckt er den Verdacht, die Psychiater wollten möglichst viele Menschen zu Kranken erklären. Dabei können wir doch wissen, dass es sich dabei um gesellschaftliche Vereinbarungen handelt, um Festlegungen, die von Menschen getroffen worden sind. Es sind Konstruktionen. Wie weise hat die American Psychiatric Association 1973 gehandelt, als sie die Homosexualität aus dem damaligen DSM strich, die Pädophilie aber drin ließ. Mit einem Federstrich war ein großes Schein-Problem gelöst, auch wenn wir heute noch daran arbeiten, diese Entscheidung in die gesellschaftliche Realität zu übertragen.
Thomas Schramme hat über den „Begriff der psychischen Krankheit“ promoviert. Er lehrt praktische Philosophie an der Universität Hamburg. Christian Weber hat ihn für die SZ (24.5.13) interviewt.
SZ: Jedes Mal, wenn die Psychiater – so wie jetzt mit der Einführung von DSM-5 – neue Diagnosen vorstellen, bricht in Wissenschaft und Öffentlichkeit ein Riesenstreit los. Warum ist es so schwierig, sich über die bloße Existenz einer Krankheit zu verständigen?
Schramme: In der Psychiatrie verhält es sich leider nicht so wie in der Zoologie, wo ein Forscher ein neues, interessantes Säugetier aus dem Urwald mitbringt, und dann schaut man sich das einmal an, ob es wirklich den gängigen Kriterien entspricht.
SZ: Wie machen es die Psychiater?
Schramme: Man beobachtet bestimmte Leiden bei den Patienten, sieht den Druck der Gesellschaft, die darauf drängt, das zu behandeln. Dann wird eine neue Diagnose einer Arbeitsgruppe vorgeschlagen, die diskutiert darüber und schließlich wird über die Aufnahme in den Katalog abgestimmt. Im Grunde sind das ein paar Psychiater, die sich zusammensetzen und das bestimmen. Das ist kein sehr überzeugendes Verfahren, aber derzeit vermutlich ohne Alternative.
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SZ: Was ist eine psychische Krankheit überhaupt?
Schramme: Leider gibt es in der Wissenschaft bislang keinen Konsens darüber. Deshalb reden Psychiater offiziell lieber von psychischen Störungen. Bislang ist es eben nicht wirklich möglich, nach dem Vorbild der somatischen Medizin mentale Störungen sichtbar zu machen oder gar zu messen.
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SZ: Hätten Sie einen Vorschlag?
Schramme: Ich würde sagen, am wichtigsten sind zwei Kriterien: Dysfunktionalität und beeinträchtigtes Wohlergehen. Dabei müsste man erst einmal die zentralen psychischen Dimensionen definieren. Zu diesen gehören sicherlich die Fähigkeit zum abstrakten Denken, das Gedächtnis, die Wahrnehmung. Doch dann wird es schnell unklar, was alles noch dazu gehört. In der somatischen Medizin ist das einfach: Das Blutpumpen des Herzens ist sicherlich eine lebenswichtige Funktion, Variablen wie Haar- oder Augenfarbe sind aber nur funktionslose Zugaben. So könnte es vielleicht auch bei der Psyche sein.
SZ: Könnte man nicht evolutionstheoretisch argumentieren: Psychisch wichtige Funktionen sind jene, die zum Überleben und zur Reproduktion beitragen?
Schramme: Das reicht nicht. Aus einer solchen Überlegung heraus ist ja zum Beispiel argumentiert worden, dass die Homosexualität als Krankheit zu betrachten sei, weil sie die Reproduktion unterminiert. Ich glaube daran nicht. Die sexuelle Präferenz ist keine entscheidende Funktion.
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SZ: Es geht ja nicht nur um das Wesen der Krankheit, sondern ganz zentral auch um den Schweregrad einer Störung: Wann etwa wird eine normale Traurigkeit zur bösartigen Depression?
Schramme: Es ist das Problem, wie wir es auch aus der somatischen Medizin kennen: Ab wann ist der Bluthochdruck pathologisch? Es gibt klare Fälle einer klinischen Depression, wo ein Mensch im Bett liegt und sich nicht bewegen kann. Und dann gibt es Fälle, wo jemand vielleicht wegen des Verlustes eines nahestehenden Menschen in einer depressiven Verstimmung ist, aber die Besserung schon absehbar ist. Den sollte man nicht als krank bezeichnen.
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SZ: Fehlt es am Respekt vor dem Eigensinn in unserem Gesundheitssystem?
Schramme: Es gibt schon einen gewissen Anpassungsdruck in der Gesellschaft, der mir höher erscheint als früher. Man muss funktionieren, auffälliges Verhalten wird nicht wirklich geduldet. Wenn jemand nicht arbeiten gehen mag, sich exzentrisch kleidet und fünfzig Katzen in der Wohnung hält, gerät er schnell in den Verdacht, psychisch krank zu sein. Der Verdacht kann begründet sein, muss er aber nicht. Vielleicht ist dieser Mensch glücklich.
SZ: Ist ihrer Ansicht nach also etwas dran an der populären These, die Psychiater wollten möglichst vielen Menschen ihre Normalität absprechen?
Schramme: Das ist eine platte Botschaft. Die Psychiater wollen bestimmt nicht jeden zum Kranken erklären, der nicht bei drei auf den Bäumen ist. Ich glaube aber schon, dass es eine bedenkliche Ausweitung des Krankheitsbegriffes gibt. Besonders deutlich zeigt sich das in den USA, wo man anfängt, bereits die Kinder nach Anzeichen für bestimmte Störungen zu screenen und wo Pharmafirmen in der Werbung Medikamente für ganz normale Lebensprobleme anbieten. Aber auch bei uns in Deutschland gibt es Auswüchse, etwa bei der ADHS-Diagnostik.